PDA: persistierender Ductus arteriosus (botalli)

Im Bild ist der PDA als Ampulle von links angeschallt zu sehen. Man kann die Größe der Missbildung ausmessen
permanenter schallkopfwärts gerichteter Shuntfluss von ca. 5,9 m/sec.
Doppelt abgebundener PDA mit kleinem Fenster im Herzbeutel zwischen den Herznerven
Doppelt abgebundener PDA mit kleinem Fenster im Herzbeutel zwischen den Herznerven
Röntgen Thorax PDA Re>Li Shunt. Auffällig ist die Größe des rechten Herzens

Der PDA ist bei uns in der Klinik die dritthäufigste angeborene Missbildung am Herzen beim Hund.

Der Ductus arteriosus ist ein Blutgefäß, dass alle Säugetiere besitzen. Mit der Geburt und der Entwicklung der Lunge verschließt sich dieser Gang zum Ligamentum arteriosum. Aus dem blutführenden Gefäß wird ein bindegewebiges Bändchen.

Beim Welpen im Mutterleib führt dieser Ductus das Blut sinnvollerweise um die Lunge herum. Mit dem ersten Atemzug entfaltet sich die Lunge und das Blut strömt in die Lungengefäße. Eine Kontraktion dieses Gefäßes wird eingeleitet, der Ductus wird, während oder in den ersten Tagen nach der Geburt, zum Ligament. Wenn sich dieses Gefäß allerdings nicht verschließt, bleibt ein krankhafter Blutstrom (Shuntfluss) bestehen. Man bezeichnet das Gefäß von nun an als persitierenden Ductus arteriosus (PDA). Man unterscheidet den Ductus mit Blutfluss von links- nach rechts (LI-RE) und den mit Fluss von rechts- nach links (RE-LI). Letzterer ist sehr selten.

Diese PDA´s verursachen schon meistens im ersten Lebensjahr eines Welpen immense Probleme.

Links-Rechts

Beim PDA LI-RE führt der Blutfluss zu einem i.d. R. starken Herznebengeräusch welches in beiden Herzphasen hörbar ist. Es ist dem Geräusch einer Lokomotive (Maschinengeräusch) ähnlich. Allerdings ist dieses Geräusch häufig nicht direkt am Herzen, sondern oberhalb davon, unter dem Schulterblatt oder in Richtung der Wirbelsäule hörbar. Oft ist es auch für den Tierbesitzer fühlbar. Besonders häufig sehen wir den PDA beim Sheltie, PON, DSH, Pudel, Malteser und Yorkshire Terrier.

Die Ursache des PDA ist genetischer Natur. Bei Pudeln wurde die genetische basis genauer untersucht. Bei der Verpaarung zweier Hunde mit PDA, geht man davon aus, dass 80% der Nachkommen Veränderungen an diesem Ductus haben.

Diagnostik:

In der Röntgenuntersuchung ist eine deutliche Vergrößerung des linken Herzens und je nach Stadium die Ansammlung von Lungenwasser (Lungenödem) sichtbar. Auch im EKG gibt es durch hohe R-Zacken in der 2. Ableitung gezielte Hinweise auf die Erkrankung.

Die Diagnostik der Wahl ist der Herzultraschall mit Doppleruntersuchung.

Im 2-dimensionalen Ultraschallbild kann der erfahrene Untersucher den PDA darstellen.

Video Ductusampulle sichtbar

Durch eine Spektraldoppleranalyse kann der permanente Blutfluss des Shuntflusses in die Pulmonalarterie dargestellt werden.

Im Verlaufe dieser Erkrankung kommt es zur Volumenüberladung des linken Herzens. Die linke Vor- und Hauptkammer überdehnen. Durch Aufweitung des Klappenringes kommt es zu einer Komplikation: Es entsteht eine Undichtigkeit der Mitralklappe (Mitralisinsuffizienz) Die Patienten entwickeln ein Linksherzversagen mit Stauungserscheinungen in der Lunge.

Therapie:

Ziel der Therapie ist ein möglichst frühzeitiger Verschluss des PDA.

Direkt nach der Diagnosestellung und vor jedem Eingriff werden Medikamente verordnet. Danach kann der Verschluss durchgeführt werden:

Es gibt 2 grundsätzliche Methoden:

  1. offen chirurgischer Verschluss
  2. interventioneller Verschluss mittels Katheter und Coil

 

1. offener Verschluss

Wir führen den offen chirurgischen Verschluss seit mehr als 10 Jahren durch.

Der Brustkorb wird in Narkose geöffnet. Wir wählen einen direkten Zugang mit kleinen Fenster. Der PDA wird freipräpariert und je nach Form auf zwei Arten verschlossen. Kleinere Shunts werden mit Metallclips, größere Shunts mit speziellem Nahtmaterial abgebunden.

Das Freipräparieren der Ductusampulle zwischen den Schlagadern erfordert einen sehr erfahrenen Chirurgen und ein eingespieltes OP Team.

Video Situation bei Herz Op Mischling 8 Monate. Thorax und Herzbeutel sind eröffnet, die Ligaturen gelegt.

Kleinere Shunts bei kleinen Hunden werden mit Metallclips aus Edelstahl verschlossen.

Im Allgemeinen wird das Shuntgefäß schon während der OP vollständig verschlossen.

Der Verschlusserfolg wird noch am offenen Brustkorb kontrolliert. Manchmal bleibt ein kleiner Restfluss bestehen, der aber hämodynamisch irrelevant ist. Diese Restflüsse verschwinden regelmäßig nach einem halben Jahr.

Video Restfluss 1 Tag post offener OP bei einem Wolfsspitz 11 Monate. Der Restshunt war 3 Monate später verschlossen.

Für die Wiederherstellung des Unterdrucks im Brustkorb bekommt der Patient eine Saugdrainage eingelegt. Die Patienten werden bei normalem Verlauf am folgenden Tag entlassen.

2. interventioneller Verschluss

Die andere, für den Patienten schonendere Methode ist der Verschluss des PDA mit einem Kathetereingriff. Dieser Eingriff wird unter Durchleuchtung ausgeführt.

Über ein Gefäß am Hinterbein wird ein Katheter in den PDA vorgeschoben. Dieser enthält z.B. einen speziellen Coil (Spirale, wie Flaschenputzer) oder einen Amplatzer Duct Occluder. Im Bereich der Duktusampulle wird dieser platziert und verschließt die Missbildung. Dieser Eingriff ist langwieriger als der offen chirurgische und hat einen hohen Materialaufwand. Dadurch liegen die Kosten für diese intensive und elegante Methode bei über 2000 Euro.

Video Im Video ist der Verschluss eines PDA bei einem 6 Monate alten Zwergschnauzers zu sehen.

Rechts-Links

Der PDA mit rechts-links Fluss ist sehr selten und wird häufig erst spät erkannt.

Anders als der PDA L-R liegt hier kein Herznebengeräusch vor. Im Ultraschall sieht man keinen typischen Shuntfluss. Das ist vermutlich der Grund, dass unsere entdeckten PDA R-L nie Welpen waren. Die klinischen Symptome kommen, wenn die Geburt überlebt wurde, offensichtlich erst später im Leben.

Was passiert hier?

Die Erkrankung zeichnet sich durch Veränderungen des rechten Herzens aus. Sauerstoffarmes Blut der Lungenschlagader fließt in die Aorta, die sauerstoffreiches Blut führt. Es kommt zu Mischblut. Die Tiere zeigen unspezifische Symptome, die auch zu anderen Erkrankungen passen können. Klassisch ist eine Hinterhandschwäche. Daher wird der Patient auch regelmäßig in unserer orthopädischen Sprechstunde vorgestellt. Das hat einen Grund: Der PDA mündet in die Aorta nach dem Abgang der Blutgefäße für den Kopf- und Hals (Truncus brachiocephalicus). Eine blaue Zunge ist daher kaum ein Kriterium. Die Hinterbeine werden aber sehr schwach durchblutet und das ist i.d.R. wegen der Hautpigmentierung nicht sichtbar. In Folge des Sauerstoffmangels kommt es im Laufe der Zeit zu einer krankhaften Erhöhung der roten Blutkörperchen (Polycythämie), als Reaktion der Niere auf die vermeintliche Blutarmut. Das Blut dickt förmlich ein. Diese Veränderungen stellen sich erst nach und nach ein.

Das rechte Herz wird zudem hypertroph, da bei diesen Patienten meist von Geburt an der Lungenwiderstand erhöht ist. Gewiss eine Ursache dieser Form des PDA.

Da rechte Herz wird zudem hypertroph, da bei diesen Patienten meist von Geburt an der Lungenwiderstand erhöht ist. Gewiss eine Ursache dieser Form des PDA.

Video PDA Re-Li mit leichter rechtsventrikulärer Hypertrophie und mgr. Volumenüberladung.

Diagnostik:

Die Diagnose PDA Re-Li ist mittels Herzultraschall und Kontrastuntersuchungen zu stellen. Sie erfordert sehr viel Erfahrung von Seiten des Kardiologen. Der Verlauf des Kontrastmittels durch das rechte Herz in die Aorta (von rechts nach links) wird am Ultraschallbildschirm verfolgt.

Video Am Ende des Videos ist der Einstrom von Ultraschall Kontrastmittel aus der Hohlvene in die Herzkammer zu sehen (oben im Bild, kleine weiße Punkte in der rechten Vorkammer).


Das Erscheinen des Kontrastmittels in der Aorta des Bauchraumes ist beweisend für den PDA Re-Li.

Video Aorta abdominalis in Höhe der Nierenarterie (A. renalis). Deutlich sind die kleinen weißen Kontrastechos, im Video von rechts kommend, zu sehen.

Therapie:

Die Therapie des PDA Re-Li orientiert sich sehr an den schon eingetretenen Schädigungen des Herz- Kreislaufsystems. Die Therapie ist sehr ambivalent. Vom Aderlass bis zu Viagra (Sildenafil) kommen hier ganz unterschiedliche therapeutische Ansätze zum Tragen.